| << Назад |  |
Основные формы бланков заявлений, предоставляемых заявителями при обращении в отдел ЗАГС, формы заявлений утверждены постановлением правительства РФ от 31.10.1998г. № 1274.
|
Заявление принято «___»__________________ регистрационный №_____ _______________________ подпись должностного лица, принявшего заявление |
Форма № 17 |
В отдел ЗАГСа __________________________
_______________________________________
от _____________________________________
ф и о
____________________________________________________________
________________________________________
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об) _________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
№ _______от «___»________________г., составленную
на ____________________________________________________________________________________
фамилия имя отчество
______________________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_______________________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на _____________________________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
запись акта о(об)_________________________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
№ _____ от «___» ________________г., составленную
на _____________________________________________________________________________________
фамилия имя отчество
________________________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
________________________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на ______________________________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
|
1 |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
2 |
Дата рождения |
«___» ______________г. |
|
3 |
Место рождения |
|
|
4 |
Гражданство * |
|
|
5 |
Национальность * (Графа заполняется по желанию заявителя) |
|
|
6 |
Семейное положение* (состоит или не состоит в браке, вдов(а), разведен(а) |
___________________________________________________ запись акта о № _____ от «___» ____________________г. ___________________________________________________ наименование органа ЗАГСа |
|
7 |
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия* (фамилия, имя, отчество, дата рождения) |
1. ________________________________________________ фамилия, имя, отчество «____»___________________г. дата рождения запись акта о рождении №_____________________________ от «___»__________________г. ___________________________________________________ наименование органа ЗАГСа 2.__________________________________________________ фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ 3.__________________________________________________ фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ |
|
8 |
Отношение к военной службе* |
|
|
9 |
Место жительства |
|
|
10 |
Документ, удостоверяющий личность |
___________________________________________________ наименование документа серия _______ № _____________________________________ ____________________________________________________ наименование органа выдавшего документ «___» ___________________________г. |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
Копия паспорта, копия свидетельства о рождении ребенка, квитанция об оплате госпошлины .
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
«___» ____________________ г. ____________________
подпись
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
Бланк заявления о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния. [49.5 Kb]
|
©
2009-2024 Областное государственное унитарное предприятие «Информационный центр «Регион-Курск» Администрация сайта: (4712) 39-51-52, 39-51-53 |
305002, г. Курск, ул. М.Горького, 65 А-3, офис 7 E-mail: icrk@mail.ru |
