
 
	| << Назад |  | 
Основные формы бланков заявлений, предоставляемых заявителями при обращении в отдел ЗАГС, формы заявлений утверждены постановлением правительства РФ от 31.10.1998г. № 1274.
Форма № 15
Заявление принято Запись акта о перемене имени
«___»_________________ №_______________________
регистрационный №___ от «____»________________г.
______________________
Подпись должностного лица, В отдел ЗАГСа ____________________________
Принявшего заявление ___________________________________________
от________________________________________
(ф.и.о., желающего переменить имя)
______________________________________________
(телефон домашний, служебный)
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу переменить мне:
фамилию на_______________________________________________________________________
собственно имя на__________________________________________________________________
отчество на _______________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
| 1. | Фамилия, собственное имя, отчество | 
 | 
| 2. | Дата рождения | «______» ___________________________ г 
 | 
| 3. | Место рождения 
 | 
 | 
| 4. | Реквизиты записи акта о рождении | запись акта о рождении №____ от «____»___________________________г. 
 наименование органа ЗАГС | 
| 5. | Гражданство | 
 | 
| 6. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | 
 | 
| 7. | Семейное положение (состоит или не состоит в браке, вдов(а), разведен (а) 
 | _______________________________________________ запись акта о____________________________________ №_____от «____»_______________________________г. _______________________________________________ наименование органа ЗАГС | 
| 8. | Сведения о детях, не достигших совершеннолетия (фамилия, имя, отчество, дата рождения) | 1. ________________________________________________ фамилия, имя, отчество «____»__________________________________________г. дата рождения запись акта о рождении №_____от «____»____________г. _________________________________________________ наименование органа ЗАГС 2. _______________________________________________ фамилия, имя, отчество «____»__________________________________________г. дата рождения 3. _______________________________________________ фамилия, имя, отчество «____»__________________________________________г. дата рождения | 
| 9. | Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества | 
 
 | 
| 10. | Место жительства | 
 | 
| 11. | Документ, удостоверяющий личность | ___________________________________________________ наименование документа серия _______ № _____________________________________ ____________________________________________________ наименование органа выдавшего документ «___» ___________________________г. | 
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«_______»___________________г. ______________________________
подпись лица, желающего переменить имя

