<< Назад | |
Основные формы бланков заявлений, предоставляемых заявителями при обращении в отдел ЗАГС, формы заявлений утверждены постановлением правительства РФ от 31.10.1998г. № 1274.
Форма № 15
Заявление принято Запись акта о перемене имени
«___»_________________ №_______________________
регистрационный №___ от «____»________________г.
______________________
Подпись должностного лица, В отдел ЗАГСа ____________________________
Принявшего заявление ___________________________________________
от________________________________________
(ф.и.о., желающего переменить имя)
______________________________________________
(телефон домашний, служебный)
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу переменить мне:
фамилию на_______________________________________________________________________
собственно имя на__________________________________________________________________
отчество на _______________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
1. |
Фамилия, собственное имя, отчество |
|
2. |
Дата рождения |
«______» ___________________________ г
|
3. |
Место рождения
|
|
4. |
Реквизиты записи акта о рождении |
запись акта о рождении №____ от «____»___________________________г.
наименование органа ЗАГС |
5. |
Гражданство |
|
6. |
Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) |
|
7. |
Семейное положение (состоит или не состоит в браке, вдов(а), разведен (а)
|
_______________________________________________ запись акта о____________________________________ №_____от «____»_______________________________г. _______________________________________________ наименование органа ЗАГС |
8. |
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия (фамилия, имя, отчество, дата рождения) |
1. ________________________________________________ фамилия, имя, отчество «____»__________________________________________г. дата рождения запись акта о рождении №_____от «____»____________г. _________________________________________________ наименование органа ЗАГС 2. _______________________________________________ фамилия, имя, отчество «____»__________________________________________г. дата рождения 3. _______________________________________________ фамилия, имя, отчество «____»__________________________________________г. дата рождения |
9. |
Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества |
|
10. |
Место жительства |
|
11. |
Документ, удостоверяющий личность |
___________________________________________________ наименование документа серия _______ № _____________________________________ ____________________________________________________ наименование органа выдавшего документ «___» ___________________________г. |
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«_______»___________________г. ______________________________
подпись лица, желающего переменить имя