Заявление принято

«___»__________________

регистрационный №_____

__________________________________

подпись должностного лица,

принявшего заявление

Форма № 8

Государственная регистрация расторжения брака по

согласованию с лицами, расторгающими брак,

 назначена на «___»_________________г.

в________________ часов

Запись акта о расторжении  брака

№___________________

от «___»______________г.

Он

Она

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

«___» ___________________г.

«___» ___________________г.

3. Место рождения

4. Гражданство

5. Национальность

(графа заполняется по желанию каждого из супругов)

6. Место жительства

7. Документ, удостоверяющий личность

__________________________

              ^{наименование документа}

серия ____  № ____________

_________________________

              ^{наименование органа,}

_________________________

              ^{выдавшего документ}

 «___» ____________________г.

__________________________

              ^{наименование документа}

серия ____  № ____________

_________________________

              ^{наименование органа,}

_________________________

              ^{выдавшего документ}

 «___» ____________________г.

8. Реквизиты записи акта о заключении брака

     Запись акта о заключении брака

      № _____ от ___________________________________

     ______________________________________________

                                ^{наименование органа ЗАГС}